Formularz zgłoszenia - o terminie odbioru rezerwowanego produktu w wybranej przez Ciebie Aptece zostaniesz powiadomiony
Adres e-mail:
Imię i Nazwisko:
Telefon kontaktowy:
Ilość opakowań:
Miasto odbioru:
Wybierz miejscowość
Chrzanów
Częstochowa
Dzierżoniów
Gdańsk
Katowice
Myślenice
Tychy
Warszawa
Zabrze
Apteka:
[Wybierz najpierw miejscowość]
Uwagi do zgłoszenia:
Podając adres e-mail i numer telefonu wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych celem realizacji rezerwacji. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałam/em się z
regulaminami
oraz
polityką prywatności
i akceptuję ich postanowienia
*
Oświadczam, że posiadam receptę na rezerwowany produkt
*
WYŚLIJ
X
